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发生时间 年 月 日上午、下午 时 分 | ||||
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事故种类
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1．人车相撞（轻伤 住院 重伤 病危 死亡） 2．车辆本身（颠覆 冲撞 冲出路外 零件损坏 平交道 其他） 3．车辆相撞（擦撞 追撞 冲撞 其他） | |||
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发生地点 |
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事故原因、事故情况、共乘者 |
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现场概图 见证人 | ||
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当事人 |
对方 | |||
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姓名 |
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姓名 |
男 女 | |
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单位 |
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公司名 |
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本人地址 |
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本人地址 |
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联络处 |
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公司地址 |
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车种 年份 |
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车种 年份 |
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车牌号码 |
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车牌号码 |
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驾照号码 |
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驾照号码 |
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保险公司 |
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保险公司 |
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保险单号码 |
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保险单号码 |
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损失额 明 细 |
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损失额 明 细 |
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损失部分 |
损失部分 | |||
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备注 | ||||
