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确认 |
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意外事故报告书 科 签 报告者 章 于 月 日发生[ ]意外事故 特此报告。 | |||
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发生地点 |
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发生日期 |
年 月 日上午、下午 时 分 | ||
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受伤者姓名 |
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性别 |
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出生日期 |
年 月 日 年龄 岁 | ||
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受伤者地址 |
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受伤者家属 |
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受伤部位 |
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受伤程度 |
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痊愈日期 |
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预定恢复工作日 |
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医院名称 |
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医院地址 |
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医药费 |
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保险关系 |
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事故状况 |
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事故原因 |
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对策 |
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