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职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定表

职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定表
藏劳鉴字[     ]   
被鉴定人
姓  名
 
性别
 
身份证号码
 
照片
所在单位
名  称
 
职务
(工种)
 
伤病部位
 
伤病性质
 
伤、病(含临床检查)情况摘   要
 
专家组检查、诊断意见
       
专家组鉴定意   见
       
专家组鉴定人(签字)
姓 名
职 称
单  位
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
劳动能力鉴定委员会鉴定 结 论
 
  被鉴定人伤病部位符合                                                  
 
                                                                         
 
  鉴定结论为                             
 
 
                         二○○ 年  月  日










注:1、此表一式三份,用人单位一份,职工一份,存档一份;
    2、此表鉴定等级分为完全丧失劳动能力和大部分丧失劳动能力两个档次。
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