申请人：名称：________ 地址：________________________ 电话：______
法定代表人：姓名：____________ 职务：_____________________________
委托代理人：姓名：____________ 性别：____________ 年龄：__________
民族：______ 职务：______ 工作单位：______________________________
住所：__________________________________ 电话：___________________
被申请人：名称：________ 地址：______________________ 电话：______
法定代表人：姓名：__________________________________ 职务：______
案由：因对______________（单位）________年____月____日____号处理决定不服，申请复议。
申请复议的要求和理由：__________________________________________________
此致
申请人：______________（盖章）
法定代表人：__________（签章）
_________年____月____日
附：本申请书副本______份。
原处理决定书______份。
其它证明文件______件。
注：申请复议的理由主要陈述原处理决定中事实不符，适用法律、法规不正确，处罚处理不当，程序违法等问题。
