申请人姓名：______________
性别：____________________
年龄：____________________
住址：____________________
电话：____________________
单位：____________________
申请人名称：______________
地址：____________________
电话：____________________
法定代表人：______________
职务：____________________
电话：____________________
委托代理人：______________
地址：____________________
电话：____________________
主要负责人：______________
职务：____________________
电话：____________________
（申请人为多人的，在此后另起一段）
申请人不服被申请人________年______月______日作出的（具体行政行为），于________年______月______日申请复议。因（事实和理由）____，现申请撤回复议申请。
此致
（行政复议机关）
申请人：__________
___年____月_____日
