申请人：_______________（基本情况）
申请事项：_________________________
申请事由：_________________________
（写明合法权益受到行政机关侵犯的事实及相关的证据，依据相关法律法规主张赔偿）
此致
被申请的行政机关名称
申请人：_____________
_____年_____月_____日
附：1．书证_____份
2．物证_____份
3．证人证言_____份
4．证人姓名、工作单位、住址
