申请人：_________文体用品商场
地址：_______市中山路______号
电话：_______________________
法定代表人：唐_____，男，经理
申请事项：请求人民法院对票据遗失事项事以公示催告。
申请理由：19______年___月___日夜，我公司财务室失窃，被盗可以背书转让的支票一张，号码为_______________，票面金额伍万元，发票人系______中学，持票人系卓______，背书人系付______，付款人系工商银行______办事处，收款人系_________文体用品商场，付款期为五天，签发日期为19______年___月___日。该支票系______中学购买我公司健身器材的货款。为保护持有证券人的权利，根据民事诉讼法第193条的规定，特向人民法院申请公示催告，请依法作出除权判决，以维护权利人的利益。
此致
______市______区人民法院
申请人：______文体用品商场
法定代表人：唐____________
_______年_______月______日
