________由于不能清偿（或无力清偿）到期债务，于_______年___月____日向________人民法院申请破产还债（或债权人_______以债务人 ______不能或无力清偿到期债务，于______年____月____日向____人民法院申请宣告___________破产还债），_________人民法院于_______年___月___日以（___）____字第____号民事裁定书依法宣告________进入破产还债程序，______年___月___日在《人民法院报》刊登了破产公告，并于_______年____月___日以公函指定（写明清算组具体工作单位及成员，有几名写几名）成立了__________破产清算组，其中_______任组长，_________任副组长。
清算组成立后，于______年___月___日进驻________开展工作，历时____月，清算工作已经结束，现将清算情况报告如下：
一、破产企业基本情况
（本段写明破产企业设立、性质、职工、生产经营及财务状况）。
二、企业破产原因
（此段写明破产企业资产负债、债权债务、原因及责任分析）。
三、债权人申报债权及审查确认情况
（此段写明债权人（单位、个人）申报债权本金、利息、有无抵押等情况，清算组审查并经债权人会议确认，以及未申报、过时效、驳回异议等情况）。
四、催收债权情况
（此段写时破产企业享有对外债权共____笔__________元，催收的人员、时间、采取的方式、收回___笔_________元或物品，未收回的债权及原因等）。
五、破产财产的评估、变现及分配方案
（此段写明破产财产的评估单位、时间、评估方法及评估结果，资产处置原则、机构、方法、变现等情况）。
根据《中华人民共和国企业破产法（试行）》的规定，在优先支付职工工资、劳动保险、所欠税款（或扣除抵押_________元）后，可供分配的破产财产为________元人民币，确认参加破产财产分配的破产债权金额为__________元人民币，受偿率为____％。
六、破产清算中财务收支情况
（此段写明清算组全面接管破产企业后处理破产财产后的总收入及各项费用支出：职工工资_______元、劳动保险______元、评估费________元、诉讼费______元、鉴定费________元、税款______元、办公费______元等）。
上述支出之和等于收入数额，收支平衡。
综上，__________的破产清算工作已经结束，提请债权人会议讨论通过破产财产处理和分配方案。
（清算组印）
组长：_____________
____年_____月____日
