你局核准注册第______号使用于商品分类表第______类商品上的______商标，现申请注销。
理由如下：____________________________________________________________________________________。
申请人：__________（章）
地址：__________________
______年______月______日
附送：
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原注册证一份 | |
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县级工商行政管理局核转意见： （印章） 年 月 日 |
省（市）级工商行政管理局核转意见： （印章） 年 月 日 |
