（ ）字第_____号
申请人姓名（或用人单位名称）：_________________________________
地址：__________________________ 职务（岗位）：_______________
法定代表人：____________________ 职务：_______________________
委托代理人：___________________________________________________
被申请人姓名：__________________ 地址：_______________________
职务（岗位）：__________________ 法定代表人：_________________
职务：__________________________ 委托代理人：_________________
（事由）
上列双方因________________引起争议，申请人________于________年________月________日向本调解委员会提出请求，经本会主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：
（协议内容）
1．________________________。
2．________________________。
3．________________________。
双方当事人（签名）：________________________
调解委员会主任（签名）：____________________
劳动争议委员会（公章）：____________________
_______________年_____________月__________日
