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投保人姓名 |
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保单号码 |
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承保期限 |
由 至 |
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保险类别 |
□ 全保 投保额: 港币$ |
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□ 三保 | |
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车牌号码 : |
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取消日期 |
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取消保单原因 |
□ 三保转全保 □ 全保转三保 |
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□ 卖车 □ ?车 |
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□ 其它: |
请于_______天内寄回以下文件, 以便办理有关手续。
1. 正本保单
2. 保险证书(Certificate of Insurance) – (Form A)
（根据法例第_______章_______保险（第三者风险）条例第_______条：保险证书须于取消生效起计_______天内交回承保公司，或如证书已遗失或销毁，投保人须作出法定声明表明此事； 如该人没有遵从上述规定，即属违法。）
本人联络电话: 办公室______________，住宅______________。
新地址 （如适用, 请以英文填写）：______________________
日期：___________________
投保人签署 ：____________
