申报人：__________________________________公司
地址：________________________________________
法定代表人：__________________________________
被申报人：____________________公司（破产企业）
申报债权数额：人民币______________________万元
申报的事实和理由：________________________________________________________________。
_____年_____月_____日，申报人与被申报人签订____________________合同。申报人依约完全履行了合同，但被申报人严重违约，至今只履行一部分，绝大部分没有履行。至__________年_____月_____日，共欠申报人人民币本金__________万元，利息__________万元，共计__________万元。其中，被申报人于__________年_____月_____日的还款已经扣除。
申报人计息依据为双方签订的合同（或人民法院判决书、调解书）。
申报人计息公式是：_________________________。如果被申报人破产，申报人将追加申报日至破产宣告日期间的利息。
特此申报
此致
______人民法院（受理破产案件人民法院）
申报人：______________________________
__________年___________月___________日
