（____）字第____号
根据________股份有限公司筹委会申请，本公证处派公证员________、________、________对________年________月________日在________举行的________创立大会暨第一届股东大会进行了现场公证。
经审查确认，公司发起人________、________、________、________符合法律规定条件，公司筹委会所提交的设立公司的________批准文件和________出具的验资证明是法定机构依法出具的。
经审查确定，出席________股份有限公司创立大会暨第一届股东代表大会的股东及股东代理人共________名（其中股东代表人________名），代表股份________万股，占全部股份总额的________%。上述股东及股东代理人代表资格合法，所代表的股份符合法定数额。创立大会由________主持，并以投票表决方式通过了以下决议：
一、通过了发起人关于筹办公司情况的报告。________名赞成，代表股份________万股；________名反对，代表股份________万股；________名弃权，代表股份________万股。
二、通过了公司章程。________名赞成，代表股份________万股；________名反对，代表股份________万股；________名弃权，代表股份________万股。
三、选举________、________、________、________为公司董事，组成公司第一届董事会。________名赞成，代表股份________万股；________名反对，代表股份________万股；________名弃权，代表股份________万股。
四、选举________、________、________、________为公司监事，组成公司第一届监事会。________名赞成，代表股份________万股；________名反对，代表股份________万股；________名弃权，代表股份________万股。
通过现场监督，本公证处确认，________股份有限公司创立大会暨第一届股东代表大会的会议程序、表决方式及所通过各项决议真实、合法、有效。________、________及记录员________在创立大会会议记录上的签名（印章）属实。
下列附件是本公证书的组成部分：
1．出席________股份有限公司创立大会暨第一届股东大会的股东及其代表人名单。
2．由监票人、计票人、公证员签名的董事会选举结果。
3．由监票人、计票人、公证员签名的监事会选举结果。
4．创立大会会议记录。
中华人民共和国市（县）公证处
公证员：____________________
________年______月________日
