申请人名称：____________________
申请人地址：____________________
邮政编码：______________________
联系人：________________________
电话（含地区号）：______________
传真（含地区号）：______________
代理组织名称：__________________
商标名称：______________________
类别：__________________________
原申请号：______________________
原申请日期：____________________
撤回商品/服务项目：_____________
申请人章戳（签字）：____________
代理组织章戳：__________________
代理人签字：____________________
注：1．未委托代理的，不需填写代理项目。
2．共有商标撤回，需由代表人提出申请，并视为已经得到其他共有人授权。
3．撤回部分商品，填写“撤回商品/服务项目”一栏，全部撤回无需填写。
