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申 请 人 |
姓名
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性别 |
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年龄 |
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地址
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与死亡人关系 |
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身份证号 |
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死 亡 者 |
姓名
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性别 |
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年龄 |
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职称
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到职日期 |
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原薪金 |
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死亡 日期 |
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与执行 公务关系 |
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劳保年数 |
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死亡 原因 |
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适用 条款 |
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抚恤金数额 |
1.抚恤金 2.特别抚恤金 个月薪金共计 元 | ||||||||
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需交 证件 |
1.死亡证明一份 2.护照/户籍副本一份 | ||||||||
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总经理核定 |
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财务部 |
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主管人 |
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备注说明：本表一式两份，一份经核定后财务部发给抚恤金，一份存入个人档案。
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