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意外事故报告表

 

确认

 

                    意外事故报告书

科  签

报告者   章

于   月   日发生[     ]意外事故

特此报告。

发生地点

 

发生日期

                       年  月  日上午、下午  时  分

受伤者姓名

 

性别

 

出生日期

    年   月   日   年龄   岁

受伤者地址

 

受伤者家属

 

受伤部位

 

受伤程度

 

痊愈日期

 

预定恢复工作日

 

医院名称

 

医院地址

 

医药费

 

保险关系

 

事故状况

 

事故原因

 

对策

 

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