申请人姓名（或用人单位名称）：_________________________________ 地址：__________________________ 职务（岗位）：_______________ 法定代表人：____________________ 职务：_______________________ 委托代理人：___________________________________________________ 被申请人姓名：__________________ 地址：_______________________ 职务（岗位）：__________________ 法定代表人：_________________ 职务：__________________________ 委托代理人：_________________
（事由） 上列双方因________________引起争议，申请人________于________年________月________日向本调解委员会提出请求，经本会主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：
（协议内容） 1．________________________。 2．________________________。 3．________________________。
双方当事人（签名）：________________________调解委员会主任（签名）：____________________劳动争议委员会（公章）：___________________________________年_____________月__________日
