原告：
名称：________ 地址：____________________________ 电话：______
法定代表人：姓名：__________________________________ 职务：______
委托代理人：姓名：____________ 性别：____________ 年龄：______
民族：______ 职务：______ 工作单位：______________
住所：__________________________________ 电话：______
被告：
名称：________ 地址：____________________________ 电话：______
法定代表人：姓名：__________________________________ 职务：______
诉讼请求：______________________________________________________________
事实和理由：____________________________________________________________
此致
__________人民法院
原告人：______________（盖章）
法定代表人：__________（签章）
________年________月________日
附：1．本诉状副本________份。
2．行政处理决定书____份。
3．其它材料__________份。
