（行政案件的法人、其他组织或行政机关提出上诉用）
上诉人名称：___________________
住所地：_______________________
法定代表人（或代表人）
姓名：_________________________
职务：_________________________
电话：_________________________
企业性质：_____________________
工商登记核准号：_______________
经营范围和方式：_______________
开户银行：_____________________
帐号：_________________________
被上诉人名称：_________________
所在地址：_____________________
法定代表人（或代表人）
姓名：_________________________
职务：_________________________
电话：_________________________
上诉人因一案，不服人民法院年月日（___）字第号行政判决（或裁定），现提出上诉。
上诉请求：_____________________
上诉理由：_____________________
此致
人民法院
上诉人：_______
___年___月___日
附：本上诉副本份。
