申请人名称:_________________________________
申请人地址:_________________________________
邮政编码:___________________________________
联系人:_____________________________________
电话(含地区号):___________________________
传真(含地区号):___________________________
代理组织名称:_______________________________
商标名称:___________________________________
商标注册号:_________________________________
类别:_______________________________________
注册人名称:_________________________________
注销理由:___________________________________
申请人章戳(签字):______________
代理组织章戳:____________________
代理人签字:______________________
注:1.未委托代理的,不需填写代理项目。
2.马德里国际注册商标,应在注册号前加字母“G”以示区分。
3.共有商标注销,“注册人名称”一栏填写代表人名称。