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商标专用权质押登记申请书

  质权人名称:____________________
  法定代表人:____________________
  电话(含地区号):______________
  地址:__________________________
  邮政编码:______________________
  代理组织名称:__________________
  出质人名称:____________________
  法定代表人:____________________
  电话(含地区号):______________
  地址:__________________________
  邮政编码:______________________
  代理组织名称:__________________
  质押商标注册号:________________
  申请质押原因:__________________
  质押担保主债权种类:____________
  质押担保主债权数额:____________
  评估价值:______________________
  质押价值:______________________
  质押期限自:____________________
  至:

质权人章戳(签字):____________   出质人章戳(签字):____________
代理组织章戳:__________________   代理组织章戳:__________________
代理人签字:____________________   代理人签字:____________________

  注:1.未委托代理的,不需填写代理项目。
    2.马德里国际注册商标,应在注册号前加字母“G”以示区分。
    3.共有商标质押,“出质人”一栏需填写代表人名义,并视为已经得到其他共有人的授权。

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