国家工商行政管理局商标局:
你局核准注册的第____号____商标,
因注册人名称/地址已由________________,
变更为________________,
现申请变更。
申请人:____________(盖章)
地址:______________________
________年________月______日
附送:原注册证________份,
证明文件________份,
其他________________
地方工商行政管理局核转意见:(盖章)
____________年__________月________日