当事人：__________
当事人：__________
当事人双方愿意提请 仲裁委员会按照其《中华人民共和国仲裁法》的规定，仲裁如下争议：
（争议的事项）
（1）……
（2）……
（3）……
当事人名称：__________ 当事人名称：__________
地址：________________ 地址：________________
签字（盖章）：________ 签字（盖章）：________
（注意：仲裁机构的名称一定要准确。）
